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HEALTH PASSPORT & DECLARATION OF DECONTAMINATION
PLATEFORME LAB2LAB.CH - EXPLOITÉE PAR LABGENE SCIENTIFIC SA
Ce document doit être dûment complété, signé et téléversé sous forme de fichier PDF depuis votre espace Mon Lab2Lab, au plus tard lorsque Lab2Lab vous le demande : un équipement d'occasion ne peut être réservé ni vendu tant que son passeport sanitaire n'a pas été validé.
This document must be fully completed, signed, and uploaded as a PDF file from your My Lab2Lab account, at the latest when Lab2Lab asks for it: a second-hand equipment cannot be reserved or sold until its health passport has been validated.
N° de l'annonce / Listing ID (facultatif / optional) : ___________________________
Laissez vide si l'annonce n'est pas encore déposée — Lab2Lab l'ajoutera. / Leave blank if the listing is not yet submitted — Lab2Lab will add it.
1. INFORMATIONS SUR L'ÉQUIPEMENT / DEVICE & EQUIPMENT INFORMATION
| Champ / Field | Informations à compléter / Information to be completed |
|---|---|
| Type d'appareil / Device type | |
| Marque & Modèle / Brand & Model | |
| N° de série d'origine (OBLIGATOIRE) / Device Serial No. (MANDATORY) | |
| Année de mise en service / Year of commissioning |
2. ÉTAT D'USAGE DE L'APPAREIL / USAGE STATUS OF THE DEVICE
(Veuillez cocher la case correspondante / Please tick the appropriate box)
- ☐ Neuf ou Déstocké / Unused or New-old-stock L'appareil/pièce n'a jamais été utilisé et n'a jamais été en contact avec des réactifs, produits chimiques ou biologiques. (La signature en section 5 reste requise). The part/device has not been used and has never come into contact with reagents, chemical or biological substances. (Signature in section 5 remains required).
- ☐ Utilisé - Sans risque / Used - Non-hazardous L'appareil/pièce a été utilisé mais n'a jamais été en contact avec des substances dangereuses, toxiques, biologiques ou radioactives. (La signature en section 5 reste requise). The part/device has been used but has NOT come into contact with hazardous, toxic, biological, or radioactive substances. (Signature in section 5 remains required).
- ☐ Utilisé - Risques potentiels (Décontamination requise) / Used - Potentially hazardous (Decontamination required) L'appareil/pièce a été en contact avec des substances chimiques, biologiques ou radioactives et a été décontaminé de manière complète. (Veuillez compléter obligatoirement les sections 3, 4 et 5). The part/device has come into contact with chemical, biological, or radioactive substances and has been fully decontaminated. (Sections 3, 4, and 5 must be completed).
3. ÉVALUATION DES RISQUES SPÉCIFIQUES / SPECIFIC RISK ASSESSMENT
(Veuillez cocher tous les risques auxquels l'appareil a été exposé avant décontamination / Please tick all hazards the device was exposed to prior to decontamination)
| Type de risque / Hazard Type | Cocher / Tick | Nom de la substance ou du contaminant / Name of substance or contaminant |
|---|---|---|
| Chimique : Toxique / Chemical: Toxic | ☐ | |
| Chimique : Corrosif / Chemical: Corrosive | ☐ | |
| Chimique : Inflammable / Chemical: Flammable | ☐ | |
| Chimique : Nocif / Chemical: Harmful to health | ☐ | |
| Biologique : Agents pathogènes / Bio-hazardous: Pathogens | ☐ | |
| Biologique : OGM / Biological: GMOs | ☐ | |
| Radiologique : Substances radioactives / Radioactive <br>(Joindre obligatoirement un contrôle par frottis négatif / Wipe test required) | ☐ | |
| Autre danger / Other hazard | ☐ |
4. PROTOCOLE DE DÉCONTAMINATION EFFECTUÉ / DECONTAMINATION PROTOCOL PERFORMED
(Obligatoire si l'appareil a été exposé à des risques / Mandatory if the device was exposed to hazards)
- Agent ou désinfectant utilisé pour la neutralisation / Medium or disinfectant used for decontamination : __________________________________________________________________________________________
- Méthode de nettoyage et protocole appliqué / Cleaning method and protocol applied : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
- Date de l'opération de décontamination / Date of the decontamination procedure : ____ / ____ / 20___
5. ENGAGEMENT JURIDIQUE & SIGNATURE / LEGAL COMMITMENT & SIGNATURE
FR : Nous certifions par la présente qu'une décontamination complète et réussie de l'appareil listé ci-dessus a été effectuée. L'équipement est exempt de résidus toxiques, biologiques ou radioactifs dans des quantités dangereuses pour la santé humaine ou l'environnement. Toutes les informations fournies dans ce passeport sanitaire sont exactes, sincères et complètes.
Nous dégageons expressément la société LABGENE SCIENTIFIC SA de toute responsabilité sanitaire liée à l'exposition de cet équipement lors de son transport ou de son utilisation future.
EN : We hereby ensure that a completely successful decontamination has been carried out for the device listed above. The equipment is free of toxic, biological, or radioactive residues in dangerous quantities. All information provided in this health passport is truthful, accurate, and complete.
We expressly release LABGENE SCIENTIFIC SA from any sanitary or legal liability related to exposure from this equipment during transport or future usage.
- Nom de l'organisation / Company Name : __________________________________________________
- Nom complet du signataire / Full name of the signing officer : _______________________________
- Position ou Titre / Position or Title : (ex: Responsable Sécurité, Officier de Radioprotection, Responsable Laboratoire / e.g., Safety Officer, Radiation Protection Officer, Lab Manager) __________________________________________________________________________________________
- Date (JJ/MM/AAAA) / Date (DD/MM/YYYY) : ____ / ____ / 20___
- Signature & Timbre de l'institution / Signature & Stamp of the organization :